Das Fachgespräch wurde (siehe Programm) durch Vorträge renommierter deutscher Fachleute eingeleitet. In seiner Präsentation „Umweltwirkungen von Arzneimitteln“ betonte Herr Prof. Dr. Thomas Backhaus, dass
- Arzneimittel in der aquatischen Umwelt spezifische als auch unspezifische Wirkungen auf exponierte Organismen zeigen und bereits ein Risiko von Arzneimitteln auf aquatische Organismen in gemessenen Umweltkonzentrationen nachgewiesen wurde.
- dass die Größe des Risikos aber je nach Organismus und Wirkstoff extrem unterschiedlich sei,
- und daher Untersuchungen der Auswirkungen umweltrelevanter Konzentrationen auf ökologisch relevante Endpunkte notwendig seien,
- bessere und systematisch erfasste Daten zu Umweltwirkungen von Arzneimitteln vor allem in marinen Systemen dringend erforderlich seien, wobei man sich auf bisher nicht erforschte Substanzen konzentrieren solle.
- bereits laufende freiwillige Maßnahmen koordiniert und vernetzt werden sollten, um die genannten Wissenslücken möglichst rasch zu schließen.
Weiterhin forderte Herr Backhaus eine erhöhte Datentransparenz (z.B. über Funde und ökotoxikologische Daten von Stoffen in der Umwelt) bereits vorhandener Daten, auch der während der Entwicklung von der Industrie generierter Daten.
Herr Dr. Issa Nafo berichtete über vorliegende Erfahrungen mit der Elimination von Pharmaka aus Abwässern vor allem aus Kläranlagen. Eine komplette Rückhaltung aller Pharmaka sei nicht möglich, aber sehr gute Ergebnisse würden mit Kombinationsmaßnahmen (Ozonung und Filtration über A-Kohle) erzielt. Wichtig sei es, an konzentrierten Abwässern anzusetzen, also dezentrale Vorbehandlungsanlagen möglichst vor Einleitung in die Kanalisation zu errichten. Außerdem verwies Herr Nafo auf laufende und durchaus vielversprechende Projekte wie z.B. „Essen macht`s klar“ (www.machts-klar.de, bei denen Patienten u.a. mit kurzfristig hohen Medikamentengaben ihren Urin auffangen.
Herr Prof. Dr. Christoph Lübbert stellte die Entwicklung und alarmierende Zunahme von Antibiotika-Resistenzen in den Mittelpunkt seines Vortrags. Die Einleitung nicht ausreichend gereinigter Produktions-Abwässer in einigen Schwellenländern, der z.T. sehr leichte Zugang zu Antibiotika durch freie Verkäuflichkeit in vielen Ländern bzw. deren überflüssige Anwendung wie auch unsachgemäße Entsorgung von Altmedikamenten zählen zu den Ursachen der beobachteten Resistenzen. Studien würden belegen, dass zur Verbreitung der Resistenzen in starkem Maße der steigende Tourismus beiträgt. So tragen z.B. 70% der Touristen aus Indien multiresistente Keime in die Kliniken ein. Hinzu komme noch die massive Verwendung von Antibiotika in der Landwirtschaft.
Mit Maßnahmen zur Verbesserung der Situation beschäftigte sich Herr Dr. Tim aus der Beek. Nach seinem Resümee sollten Messprogramme gezielt zur Entdeckung von Hotspots und Trends eingesetzt werden. Zur Detektion der Trends sei die Kenntnis der Verkaufsmengen von Wirkstoffen wichtig. Daher forderte auch Hr. aus der Beek die freie Verfügbarkeit von Daten wie z.B. der verbrauchten jährlichen Mengen der einzelnen Wirkstoffe, um effektive Maßnahmen zur Minimierung durchführen zu können. Er empfahl eine gesamtheitliche Bewertung von Arzneimitteln einschließlich ökotoxikologischer Fragen. Ein Multibarrieren-Konzept sei zur Eintragsminderung nötig, also viele parallel verfolgte Ansätze, wobei viele unterschiedliche Akteure wegen der Komplexität des Problems mitwirken müssten. Er wies zusätzlich auf die wichtige Vernetzung von best-practise Beispielen (z.B. aus Schweden) hin und stellte in diesem Zusammenhang das Projekt Merk`Mal Ruhr vor (www.merkmal-ruhr.de), das sich mit der Minimierung des Eintrags von Röntgenkontrastmitteln in Gewässer beschäftigt.
…und notwendige Gegenmaßnahmen
Vorträge und Diskussion geben Anlass zu diesen Schlussfolgerungen:
- Eine Reduzierung der Umweltbelastung durch Pharmaka ist zwar auch mit Einzelmaßnahmen an der richtigen Stelle, vor allem aber durch die Kombination mehrerer Lösungswege möglich.
- Es gilt, dort anzusetzen, wo wir mit geringem Aufwand einen hohen Effekt erzielen, z.B. an Abwassereinleitungen mit höheren Konzentrationen an Pharmaka oder bei heute völlig unzureichend behandeltem Abwasser von Produktionsanlagen in Schwellenländern.
- Um effektive Maßnahmen durchzuführen, sind Transparenz und Verfügbarkeit von vorhandenen Messdaten wie auch ökotoxikologischen Befunden von Bedeutung.
- Eine 100%ige Sicherheit vor Umweltauswirkungen von Pharmaka dürfte nicht zu erzielen sein, u.a. wegen unbekannter Kombinationswirkungen, die oft erheblich kritischer sind als bei anderen Chemikalien
- Antibiotika-Resistenzen werden vor allem durch Überdosierung oder Missbrauch verursacht, aber durch Globalisierung schneller verbreitet als früher. Die Sicherung von korrektem Verhalten in der Lieferkette ist von entscheidender Bedeutung, um die Ausbreitung von Antibiotika-Resistenzen zu verlangsamen.
Maßnahmen, die schon greifen…
Einige wichtige Stakeholder-Gruppen sind bereits dabei, Lösungen für die aufgezeigten Probleme auf freiwilliger Basis anzugehen. Dies zeigten die Beiträge von Herrn Dr. Onusseit (Bundesministerium für Gesundheit), Frau Anja Leetz (Healthcare Without Harm Europe), Frau Dorothee Christiani (BKK VBU) und Herrn Dr. Reinhard Länge (BAYER AG).
- Herr Onusseit sprach sich dafür aus, Packungsgrößen therapiegerecht gestalten sowie Aufklärung zur Vermeidung von Missbrauch, falscher Entsorgung etc. zu betreiben. In Europa brauche man einen gemeinsamen best practice-Standard. Ein wichtiger Baustein sei eine einheitliche Regelung zur Entsorgung von Altmedikamenten.
- Frau Leetz (HCWH) nannte als langfristiges Ziel eine „green pharmacy“ mit umweltverträglichen Wirkstoffen. Im Rahmen der Zulassung sollte dazu der gesamte Lebensweg eines Medikaments abgebildet und berücksichtigt werden. Jetzt müse zunächst im Rahmen der „social responsibility“ eine Lieferantenprüfung beim Einkauf von Wirkstoffen und Arzneimitteln die Lieferantenkontrolle durchgeführt werden. Sie stellte die Kampagne „Safer Pharma“ vor, die sich an Akteure wie Ärzte und Krankenhäuser (Verschreibung, Abgabe), aber auch Verbraucher richtet, die nach wie vor Altmedikamente falsch – z.B. auf dem Abwasserpfad - entsorgen.
- Wenn auch die Krankenkassen richtigerweise den Menschen/Patienten im Mittelpunkt ihrer Arbeit sehen, müssten dennoch Umweltkriterien Einkauf bzw. Abschluss von Rahmenverträgen für Medikamente ernst genommen werden, sagte Frau Christiani. Hierfür regte sie eine gesetzlich geregelte Transparenz über den Herstellungsort von Arzneimitteln an. Hersteller, Kassen, Ärzte und Apotheker müssten sich der Bedeutung der Lieferketten bewusst werden. Ein wichtiges Problem für die Krankenkassen sei die hohe Menge von verschriebenen, von den Patienten erworbenen und anschließend nicht eingenommenen Medikamenten, etwa 25 bis 50%! Daran sollten alle beteiligten Akteure arbeiten. Auch sie forderte ein einheitliches Rücknahmesystem für Altmedikamente.
- Die europäischen Arzneimittelhersteller kämpfen für gute Produktionsbedingungen bei ihren Lieferanten, wie Herr Länge erläuterte. Die von der Pharmaindustrie getragene Initiative Ecopharmacostewardship sammelt Informationen zur Abwasserreinigung, um optimale und einheitliche Standards bei den Herstellern auch außerhalb Europas zu erzielen. Die Umwelt-Auditierung von Lieferanten durch Experten der in der Initiative vertretenen Hersteller befinde sich im Aufbau. Außerdem würden Umweltrisiken von Pharmaka kontinuierlich aufgenommen und dokumentiert. In einem weiteren Projekt bemühe man sich um die Vorhersage der Umweltwirkungen von Wirkstoffen; so sollen prioritäre Stoffe identifiziert werden.
… und noch mehr erforderliche Schritte!
In einer sehr offenen und zielorientierten Diskussion zwischen den vertretenen Stakeholder-Gruppen gelang es, wichtige gemeinsame Positionen zu erarbeiten.
- Verbesserung der Produktions- und Umweltbedingungen entlang der Lieferkette: Die Umweltbedingungen bei der Produktion sollten bei der Beschaffung von Wirkstoffen bis hin zu Verträgen für Medikamente berücksichtigt werden. Dazu ist mehr Transparenz über die Lieferkette (Produktionsstätten und Produktionsmengen) erforderlich. Es wäre gut, wenn sich weitere Unternehmen und bisher nicht aktive Stakeholder-Gruppen an den Bemühungen von einigen wichtigen Pharma-Herstellern im Rahmen der Pharmaceutical Supply Chain Initiative beteiligen und dieses Instrument verbessern würden.
- Abwasserreinigung in Deutschland: Technisch können Pharma-Wirkstoffe weitgehend durch Kombination von Aktivkohle und Ozonung entfernt werden. Da diese Verfahren kostenintensiv sind, ist es erforderlich, Kriterien für die Auswahl von Abwasserreinigungsoptionen zu erarbeiten. Hohe Priorität hätte etwa die Behandlung hoch belasteter Teilströme von Krankenhausabwässern und die Urinseparation bei Praxen und Patienten im Bereich Radiopharmazeutika und deren sichere Entsorgung.
- Ökotoxikologische Eigenschaften von Wirkstoffen: Ökotoxikologische Daten und Befunde, die im Rahmen der Zulassung vorgelegt, als auch später von den Herstellern erhoben werden, sollten frei zugänglich sein; außerdem ist ein Monitoring von Wirkstoffen in der Umwelt erforderlich.
- Entsorgung von Altmedikamenten: Es bedarf einer einheitlichen Vorgehensweise in Deutschland. Generell ist die Entsorgung von Altmedikamenten über den Restabfall („graue Tonne“ zur Müllverbrennung) möglich und sollte beworben werden; eine Rückgabe bei den Apotheken sollte weiterhin flächendeckend möglich sein. Die wenigen Gemeinden, die Restabfall nach Rotte direkt deponieren, sollten gezielt für ihre Region eine Entsorgung über die Apotheken anbieten. Gegenteilige Hinweise auf Beipackzetteln sollten schnellstens entfernt werden. Übereinstimmend wurde die Notwendigkeit für verstärkte Aufklärung der Bevölkerung über die Entsorgung von Altmedikamenten gesehen. Zielgruppen sollten insbesondere Schulen und Apotheken sein.
- Überflüssige bzw. nicht verwendete Arzneimittel: Wegen des zunehmenden Alters in der Bevölkerung und damit einher gehendem steigenden Konsums von Medikamenten ist mit höheren Umweltbelastungen durch Pharmaka zu rechnen. Schon deshalb sollten nicht mehr Arzneimittel verschrieben, verkauft und gekauft werden, als für eine Therapie notwendig ist. Ärzte und Apotheker sollten darauf hinwirken, dass verordnete Medikamente auch eingenommen werden; warum dies oft nicht der Fall ist, sollte unter Einbeziehung aller in Frage kommender Akteure dringend geklärt werden. Auch die zunehmende Rezeptfreiheit vieler Medikamente könnte dazu führen, dass Arzneimittel „gehortet“ und dann u.U. unsachgemäß entsorgt werden.
Und noch ein wichtiger Schritt: Die bestehenden, zum Teil sehr guten Informationsquellen und Netzwerke zum Wissenstransfer einzelner Stakeholder sollten zwischen allen Akteursgruppen geteilt, vernetzt und für eine optimale Nutzung organisiert werden.
Das Umweltbundesamt und das mit der Organisation des Fachgesprächs betraute Team danken den Teilnehmern für ihre engagierten Beiträge und die allseits geäußerte Bereitschaft für mehr Zusammenarbeit.
